Инвагинация кишечника у детей
Здоровье ребенка
Инвагинация кишечника у детей: клиническая картина, диагностика, лечение, прогноз
Содержание:Инвагинация является самой частой формой острой кишечной непроходимости в детском возрасте. При ней один участок кишки внедряется вместе со своей брыжейкой в просвет соседней кишки. После острого аппендицита инвагинация – второе по частоте заболевание, требующее спешной хирургической интервенции у детей.
Этиология
Если у взрослых инвагинация чаще бывает вторичной, т. е. причиной, ее вызывающей, бывают какие-нибудь внутрикишечные заболевания, такие как полипы, опухоли, Меккелев дивертикул, аскариды и т. д., у детей только в 6% случаев находят подобные механические причины. Изменение пищи – переход от жидкой к более густой – ведет иногда к нарушению кишечной перистальтики и вызывает инвагинацию.
Причиной инвагинации может явиться и острый энтероколит. Эти инвагинации, усложненные поносом, встречаются чаще в конце весны и летом. Иногда аллергичное состояние, травма живота, болезнь Шенлейна-Геноха и др. вызывают усиленную перистальтику, которая ведет к патологическим рефлексам и вызывает некоординированные движения отдельных участков кишки.
Клиническая картина и диагностика
Инвагинация встречается чаще у грудных детей (между 4 и 10-м месяцами), которые хорошо упитаны, обычно вскармливаемые грудью, весом, превышающим норму, и хорошо развитые. Это хорошее общее состояние часто вводит в заблуждение врачей, которые видят ребенка в первые часы заболевания.
Неожиданно, при полном, казалось бы, здоровье, ребенок делается беспокойным, бледнеет, корчится от боли, поджимает ножки, плачет и стонет. Через полминуты коликообразные боли проходят, он успокаивается, даже играет, а через 10-15 минут приступы болей повторяются снова.
Эти периодически повторяющиеся приступы болей, которые встречаются в около 90% случаев заболевания, очень характерны. Вскоре после первых болей начинается рвота, которая также повторяется периодически. Вначале у ребенка рвотные массы содержат желудочное содержимое, а позднее – желчные и кишечные соки (75-85% случаев), ребенок отказывается сосать.
Боли, вызванные ущемлением участка кишки и ее брыжейки, при всяком новом спазме, проталкивающем инвагинат глубже, возобновляются: это рефлекторные боли.
Температура в начале заболевания нормальная. У ребенка нормальный стул 1-2 раза, но позднее, через 6-10 часов, в испражнениях замечается примесь крови и они становятся ярко-красными или темно-коричневыми, с примесью слизи. Позднее выделение испражнений и газов прекращается. Обыкновенно количество крови, потерянной ребенком, незначительно и окрашивает только пеленки. Но иногда грудной ребенок может потерять и более значительное количество крови. Чем выше расположена инвагинация, тем позднее появляется кровь в испражнениях.
В более поздних стадиях заболевания ребенок становится бледным, равнодушным ко всему, находится в состоянии шока, покрывается липким потом, наблюдается дегидратация и интоксикация. Пульс учащается, температура повышается, глаза впадают, теряют блеск, язык становится сухим. Время от времени ребенок вскрикивает. Если соответствующие меры не будут приняты своевременно, то на 2-4 день он умирает.
При пальпации в интервалах между приступами, живот мягкий, невздутый. Во время приступа ребенок рефлекторно напрягает брюшную мускулатуру и живот невозможно тщательно обследовать. В 70-80% случаев удается прощупать инвагинированный участок кишки как неясно ограниченную опухолеподобную массу колбасовидной формы. Она твердо-эластичной консистенции и не особенно болезненна.
Опухоль изменяет свою форму и локализацию. Сначала она находится в правом подреберье, и правый нижний квадрант живота кажется пустым, потому что слепая кишка инвагинировала в толстую (симптом Данса).В начале инвагинации опухоль покрыта печенью и ее трудно прощупать. Позднее она прощупывается лучше в эпигастриуме и в левой половине живота, под m. rectus, когда инвагинат продвинется уже в поперечную и нисходящую ободочную кишку. В более поздних стадиях заболевания из-за развившегося метеоризма колбасовидную опухоль пропальпировать уже нельзя.
Большое значение имеет исследование прямой кишки пальцем, которое не следует забывать. Очень часто находят следы крови или кровянистой слизи на пальце перчатки после исследования. В некоторых случаях удается прощупать инвагинат в прямой кишке с вдавлением посередине напоминающий cervix uteri.
Также при бимануяльном прощупывании может быть обнаружена колбасовидная опухоль, которая при исследовании через брюшную стенку не была замечена. При выпавшем через прямую кишку инвагинате можно провести палец между ним и анальным сфинктером, в отличие от выпадения прямой кишки, при котором такого пространства не существует.
Для уточнения диагноза в ранней стадии можно прибегать к рентгеновскому исследованию с введением бариевой смеси через прямую кишку. При обзорном осмотре виден уровень жидкости, говорящий о кишечной непроходимости.
При ирригоскопии видна обыкновенно обструкция просвета толстой кишки с куполообразным концом, а бариева смесь проникает в виде тонкой оболочки вокруг инвагината. После выделения контрастной смеси эта оболочка остается.
Этот метод исследования не совсем безопасен. Ирригоскопия может ухудшить и без того тяжелое состояние ребенка. Иногда дети реагируют повышением температуры после бариевой клизмы. В запущенных случаях, с изменениями в кишечной стенке, при исследовании может наступить перфорация кишки.
Тонкокишечная инвагинация не может быть распознана рентгенологически. Врач может сделать вывод, что инвагинации нет и пропустить благоприятный срок для операции.
Лечение
Попытка консервативного лечения разрешается только в первые часы, когда кишечная стенка не повреждена, инвагинированная кишка еще не очень отечна и не образовались сращения между ней и наружной кишкой. За больным следит не только рентгенолог, но и хирург, который в случае неуспеха должен быть готов к спешной операции.
При общем тяжелом состоянии предварительно переливают физиологический раствор и кровь. Это же продолжается и во время операции. Желудок освобождают дуоденальным зондом во избежание возможности аспирации во время рвоты.
Наркоз общий. При тяжелом общем состоянии можно оперировать и под местной анестезией, но при ней не наступает уменьшения вздутия живота, что затрудняет работу в нем.
Правильный выбор разреза очень облегчает операцию. Лучше разрез делать не непосредственно над «опухолью», а справа парамедиально, при этом m. rectus экартируют латерально. Через этот разрез удобнее дезинвагинировать кишечник и можно хорошо осмотреть слепую кишку и терминальный отдел тонкой.
Саму операцию следует производить планово, методично, без лишней спешки. Не следует излишне извлекать кишечные петли при натягивании брыжейки и вообще травмировать кишечник, этим увеличивается опасность шока. Выведенные петли кишечника необходимо сразу же покрывать компрессами, смоченными теплым физиологическим раствором.
Инвагинат имеет вид сине-фиолетовой, гладкой и твердой опухоли. При дезинвагинации необходимо иметь в виду, что кишка отечна, геморрагична, легко рвется или может быть даже изменена гангренозно. Манипулировать ею следует очень внимательно. Нельзя пытаться дезинвагинировать кишку вытяжением ее из инвагинированного участка.
Дезинвагинация происходит легче, если слегка нажимать на головку инвагината и проталкивать постепенно инвагинированную кишечную петлю наружу. В ранние часы заболевания это происходит легко, без повреждения кишечника. После дезинвагинации кишечную петлю покрывают компрессом, смоченным теплым физиологическим раствором и проверяют ее жизнеспособность. Если через 20-30 минут кишечная петля не оживает, ее надо резецировать.
После операции необходимо продолжить реанимацию. Больному вводят внутривенно физиологический раствор и глюкозу. При очень тяжелом состоянии переливают кровь или плазму. Для предупреждения рвоты производят в течение 1-2 дней аспирацию желудочного содержимого дуоденальным зондом, и так как поврежденный кишечник вначале не может выполнять полностью свою функцию, не надо рано давать пищу.
Вначале дают только чай, позднее – разведенное кислое молоко и только на 4-5-й день начинают давать нормальное количество пищи – в зависимости от возраста ребенка.
Послеоперационные осложнения
Осложнения со стороны дыхательной системы появляются обыкновенно на 4-8-ой день после операции. Для их предупреждения назначают соответствующие дозы антибиотиков.
Часто в первые дни после операции появляется понос. Травмированный во время операции кишечник более восприимчив к инфекции, поэтому оперированные дети не должны быть в контакте с больными инфекционным энтероколитом. При появлении поноса ограничивают дачу жидкости через рот, назначают сульфамиды и антибиотики.
Почти всегда появляется послеоперационная гипертермия. Температура повышается в первые 1-2 дня до 39-40°. Гипертермия происходит из-за адсорбции инородных белков поврежденной кишечной стенкой и вследствие освобождения некротических продуктов из инвагинированного участка кишки. Гипетрермия снимается соответствующими препаратами и процедурами.
Во избежание послеоперационной эвентрации, которая появляется у детей с плохим общим состоянием, необходимо во время операции зашивать слои брюшной стенки послойно и хорошо адаптировать их.
Прогноз
Самым важным фактором, снижающим смертность, является ранняя диагностика и раннее лечение инвагинации. Ребенок должен быть оперирован еще в первые 24 часа, так как при более поздних операциях смертность значительно увеличивается.
Важным прогностическим фактором является температура перед операцией. Повышение температуры говорит о наступивших явлениях интоксикации и дегидратации. При температуре выше 38° прогноз в отношении выздоровления сомнителен.
Очень интересно:
